Mieux comprendre le fonctionnement la couverture santé

assurance-maladie

Le système Français couvre une partie des dépenses de santé et le reste à charge est pris en charge par des organismes tiers tels que les mutuelles santé.

L’assurance maladie

Les salariés du secteur privé cotisent à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) et à ce titre bénéficie de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). L’assurance maladie assure les remboursements en matière de santé à hauteur de 70 % du tarif de convention fixé préalablement par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale.

Aussi appelé Sécurité Sociale, l’assurance maladie à pour objectif d’améliorer la santé de la population en développant le système de soin tout en contrôlant les dépenses de santé. Financé par les cotisations sociales, la Contribution Sociale Généralisée (CSG) et d’autres prélèvements et impôts, la Sécurité Sociale finance près de 75 % des dépenses de santé en France.

Pour bien comprendre à quoi sert exactement l’assurance maladie, prenons le cas d’une consultation chez le médecin généraliste. Le tarif de convention d’une visite médicale est établi à 23€. Si sur ces 100 % du tarif de convention l’assurance maladie rembourse 70 %, cela correspond à un remboursement de 16,1€. Ainsi, grâce à la sécurité sociale il ne vous reste à charge que 6,9€.

remboursement assurance maladie

La Complémentaire Santé

La mutuelle santé permet d’être remboursée de la part restante du tarif de convention d’une consultation, d’une intervention ou d’un investissement médical. Une complémentaire santé permet de couvrir les dépenses de santé qui ne sont pas couvert par l’assurance maladie. Ainsi, l’assurance maladie prenant en charge 70 % du tarif de convention, c’est donc la complémentaire santé qui rembourse les 30 % restants. Ces 30 % restants sont appelés « ticket modérateur ».

La complémentaire santé n’est pas obligatoire, mais elle est fortement conseillée. L’offre de mutuelle proposant les plus bas niveaux de garanties permet de couvrir au minimum le ticket modérateur. Il est possible de se couvrir également pour des frais pouvant dépasser les tarifs conventionnels. On parle alors de dépassement d’honoraire.

Les remboursements d’une complémentaire santé sont le plus souvent exprimés en pourcentage. Ainsi, il n’est pas rare de voir des garanties proposant des remboursements de 200 % et parfois même de 450 %. Cela ne signifie pas qu’il est possible d’être remboursé plus que ce que l’on a payé pour une dépense de santé prise en charge par la sécurité sociale. Ces pourcentages sont établis par rapport aux tarifs de convention et servent à rembourser les dépassements d’honoraires.

Pour illustrer ces affirmations reprenons le cas de la consultation médicale. Si mes garanties proposent une prise en charge médicale de 250 % cela correspond à 150 % supplémentaire par rapport au tarif de convention pour couvrir des éventuels dépassements d’honoraires. Dans cette situation, il est possible d’être remboursé jusqu’à 57.5€ de la part de la mutuelle [(150 % x 23) + 23].
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Source : mutuelle.bonne-assurance.com

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